ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA

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Miscellanea respiratoria: terapia

1. RINITE ALLERGICA

1. Il riconoscimento e l’allontanamento dell’allergene (pollini,

animali, determinati cibi quali birra, vino, formaggi, funghi,

melone ecc.) è, assieme al rassicurare il paziente, la terapia più

efficace (Shapiro, Current Therapy 1998). Dormire con le finestre

chiuse durante la stagione dei pollini. Tenere pulita la camera.

Umidificare l’ambiente.

2. Terapia medica

a. Preventiva

6 Cromoglicato di sodio Lomudal con rinoflatore (Per la trat-tazione

del farmaco vedi cap. 35). Il farmaco si è dimostrato

utile ed è disponibile anche in associazione agli antiistaminici

Rinofrenal. Il suo impiego è particolarmente utile prima del

previsto contatto con l’allergene (Livas, Current Therapy 1997)

(Kaplan, Current Med. Diag. Treat. 1998) in alternativa nel caso

in cui gli antiistaminici e i decongestionanti non risultassero

efficaci (Corren, Current Therapy 1995).

6 Chetotifene Zaditen, vedi cap. 35.

b. Sintomatica

6 Antiistaminici (vedi cap. 14) sono di prima scelta, specialmente

nelle formeallergiche e inquelle virali (Shapiro, Current Therapy

1998). Quelli di seconda generazione sono preferibili per il minore

effetto anticolinergico e perché non passano la barriera ematoen-cefalica

e determinano meno sedazione. Tra questi preferibili

quelli che non determinano aritmie tipo Loratadina Clarityn,

Cetirizina Zirtec e Fexofenadina Telfast (Tillinghest, The Wasch.

Manual of Med. Ther. 1998)(Kaplan, Current Med. Diag. Treat.

1998). Disponibili anche ad azione locale: Azelastina AllergodilSpray. Dose 2 spruzzi/die. Effetti collaterali: sonnolenza nel 10%

dei casi e sapore amaro nel 20% (The Med. Letter 1000; 1997).

6 Decongestionanti a -adrenergici che provocano vasocostri-zione

tipo fenilefrinaNeo-Synephrine (gocce pediatriche oNTR

gocce o nebulizzatore per adulti), da non impiegare per più

di 3-5 giorni (Simoes, Current Therapy 1997) dato che danno

sollievo immediato ma provocano « rebound » alla sospensio-ne

e dipendenza (Ecuyer, The Wasch. Manual of Med. Ther.

1998). Usati a lungo possono provocare ischemia e atrofia della

mucosa nasale e rinite medicamentosa, ipertensione ed inson-nia

(Shapiro, Current Therapy 1998). Utili possono risultare

le associazioni con antiistaminici tipo Triaminic cf, Actifed

scir, cpr, nei bambini si possono verificare allucinazioni.

6 Cortisonici: sono da riservare ai casi in cui i decongestionanti

e gli antiistaminici si sono dimostrati inefficaci o mal tollerati

(Shapiro, Current Therapy 1998) (vedi cap. 13 e 35), impiegabili

quelli topici: Beclometazone Rinoclenil (1 spruzzo per narice

ogni 6 ore), Flunisolide Lunis spray (uno spruzzo ogni 8-12 h)

ha le stesse proprietà del Beclometazone ma maggiore durata di

azione (12 h). Budenoside Rhinocort Nasal (non in commercio in

Italia) efficacia simile ai precedenti (The Med. Letter 926; 1994).

Il Fluticasone propionato Flixonase sembra avere uguale effi-cacia

ma minori effetti collaterali (The Med. Letter 940; 1995).

Richiedono qualche giorno per essere efficaci (Livas, Current

Therapy 1997).

Possono provocare irritazione locale, dilatazione capillare della

parte anteriore del naso con epistassi, candidosi (Shapiro, Cur-rent

Therapy 1998). Consigliabile sciacquare la bocca dopo ogni

applicazione per ridurre le complicanze (Adelman, Current Med.

Diag. Treat. 1998). Nei bambini possono ridurre la crescita (The

Med. Letter 926; 1994).

Per via generale verranno impiegati solo in casi selezionati, per

pochi giorni e a dosaggi dimezzati es. 0,5 mg/Kg/die di predni-sone.

Il Rinoclenil è preferibile nelle riniti secernenti, il Lunis in quelle

secche.

6 Anticolinergici (vedi cap. 35): l’Ipratropio bromuro Atem

spray (40 c per narice/6 h) si sarebbe mostrato utile nella rinorrea

acquosa cronica che non risponde ai farmaci sopracitati

(Tillinghost, The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).

3. Se le precedenti terapie hanno fallito o non sono tollerate

può essere di giovamento l’immunoterapia o Iposensibilizzazione

(vedi cap. 35) (Adelman, Current Med. Diag. Treat. 1998).

A volte l’effetto si ha dopo 12-18 mesi, se non si ottiene dopo24 mesi si può sospendere. Se i pazienti sono ben selezionati

è efficace nell’80% dei casi in 1-2 anni va continuato per 5 anni

(Tillinghost, The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998)(Shapiro,

Current Therapy 1998).

Sotto studio per via sublinguale (Livas, Current Therapy 1997).

4. Terapia chirurgica: in caso di poliposi ostruente ipertrofica,

degenerazione dei turbinati, deflessione settale.

2. SINUSITE

Acuta

6 Riposo a letto.

6 Analgesici (vedi cap. 1).

6 Umidificazione dell’ambiente, idratazione del paziente, inala-zioni

calde. Evitare antiistaminici (Inglis, Current Therapy 1997).

6 Decongestionanti: fenilefrina(bambiniNeo-Synephrine, adul-ti

NTR), Xilometazolina Otrivin (gocce adulti e bambini).

Non vanno impiegati per più di 3-5 giorni per il rischio di rinite

medicamentosa (Ecuyer, The Wasch. Manual of Med. Ther.

1998) (vedi par. prec.).

Sono controindicati nei pazienti in trattamento con MAO-ini-bitori

o triciclici (Inglis, Current Therapy 1997).

6 Antibiotici a largo spettro: amoxicillina di scelta (Kaplan, Cur-rent

Med. Diag. Treat. 1998)(Inglis, Current Therapy 1997), eritro-micina,

cotrimoxazolo, chinoloni, azitromicina e claritromicina

e cefaclor se infettiva, antiistaminici se allergica (Ecuyer, The

Wasch. Manual of Med. Ther. 1998). In oltre il 50% dei casi il

germe responsabile è lo Pneumococco o l’Haemophilus (Gantz,

Current Therapy 1996). Non utili gli antivirali.

I cicli di antibiotici dovranno essere di almeno 10-14 giorni,

dato che cicli più brevi favoriscono la cronicizzazione anche se

si ha miglioramento dopo soli 2-3 gg.

L’impiego per uso topico è inefficace. Se dopo 5 giorni non si

è avuto miglioramento eseguire esami colturali e cambiare anti-biotico

(Gantz, Current Therapy 1996).

6 Irrigazioni, da fare una volta risolta la fase acuta e solo nei

casi refrattari (Shikani, Current Therapy 1998).

6 Nei casi più impegnati, con dolori che non rispondono alla

terapia medica, è indicato il drenaggio.

Cronica

6 Irrigazioni dell’antro. 6 Applicazioni locali di calore umido per diminuire il dolore.

6 Cicli di inalazioni calde (utili le acque sulfuree).

6 Evitare i decongestionanti ed antiistaminici.

6 In caso di febbre o dolori antibioticoterapia mirata (vedi

cap. 19) per aerobi ed anaerobi (nel 25% dei casi è in causa lo

streptococco anaerobico): es. Amoxicillina o Clindamicina per

3 sett (Inglis, Current Therapy 1997).

6 Iposensibilizzazione (vedi cap. 35) nelle forme allergiche.

6 Terapia chirurgica di eventuali fattori favorenti (polipi, setto

stenosante, ecc.) ed eventualmente drenaggio che può rappre-sentare

il mezzo più efficace. (Shikani, Current Therapy 1998).

3. TONSILLITE E FARINGITE

Acuta

- Riposo a letto.

- Dieta leggera ed idratante.

- Analgesici e/o antipiretici (vedi cap. 1-2).

- Antibioticoterapia mirata per 10 giorni anche se abitualmen-te

si ha risposta in 24-48 h (vedi cap. 19) (Gerber, Current

Therapy 1998).

In attesa delle risposte si potrà impiegare amoxacillina e in alter-nativa

eritromicina. Utili i nuovi macroliti tipo Azitromicina

specialmente nei casi resistenti alle dosi di 500 mg/die per 5 gg

(Gerber, Current Therapy 1998). Una terapia precoce ha 3

vantaggi: più rapida guarigione, prevenzione della suppurazione

locale e prevenzione della malattia reumatica. Le tetracicline

e il Cotrimoxazolo non sono utili nelle tonsilliti streptococciche

(Gerber, Current Therapy 1998). Le cefalosporine orali rap-presentano

un’utile alternativa nei casi refrattari (15-20%)

(Gerber, Current Therapy 1998). Nel 10% i tamponi rimangono

positivi anche se ciò non ha importanza clinica ed epide-miologica.

Nel caso di portatori sani dello streptococco è utile

un trattamento per 10 gg con Rifampicina o Clindamicina

(Gerber, Current Therapy 1998).

Cronica

- Antibioticoterapia mirata su colture per periodi adeguati

e a dosaggi opportuni (vedi cap. 19).

I portatori sani richiedono terapia solo se sono a rischio (es.

valvulopatici). - Tonsillectomia: riporto uno schema di indicazione, ricor-dando

che le opinioni dei vari autori sono contrastanti:

Indicazioni certe: a) quando le tonsille sono l’unica causa o sono alla base

della malattia b) infezioni acute recidivanti o croniche persistenti nonostante

adeguata terapia antibiotica c) infezioni recidivanti dell’orecchio d) ascessi

peritonsillari.

Indicazioni dubbie: a) quando le tonsille possono essere un fattore aggra-vante

della malattia b) respirazione con la bocca c) rinite allergica ed asma

d) malattie tipo nefrite, cardiopatie reumatiche, febbre reumatica e) fre-quenti

infezioni delle prime vie aeree.

Controindicazioni assolute: infezioni acute in atto.

Controindicazioni relative: a) palatoschisi (può esserci un aggravamento del

disturbo della parola) b) malattie sistemiche (cardiopatie, diabete, tuberco-losi,

diatesi emorragica) c) infezioni intercorrenti.

4. LARINGITE

Acuta

Abitualmente è autolimitante ma la terapia può accelerare la

guarigione.

6 Idratazione, ambienti umidificati, evitare diuretici.

6 Il riposo della voce è la cosa più importante (Woodson,

Current Therapy 1998).

6 Astensione dal fumo.

6 Terapia di eventuali infezioni della gola, naso e seni.

6 Antitussigeni in quanto la tosse può irritare il laringe

(Woodson, Current Therapy 1998) (vedi cap. 16).

6 L’85% delle laringiti infettive è di origine virale (Rhew,

Current Therapy 1995). Gli antibiotici vengono riservati alle infe-zioni

batteriche, escreato purulento, febbre, rinorrea, adenopa-tia

(Ossoff, Current Therapy 1997) (vedi cap. 19) Cefuroxima o in

alternativa Amoxicillina o Eritromicina. Gli antiistaminici sono

utili nei casi dovuti ad allergie.

6 Cortisonici da riservare ai casi con edema polmonare che pro-voca

dispnea. Utili in certi casi per aerosol.

6 Se dopo una settimana la voce non è migliorata è indicata una

laringoscopia (Rhew, Current Therapy 1995).

Cronica

Terapia delle cause che stanno alla base: episodi acuti ricorrenti,

inalazioni croniche di sostanze irritanti es. fumo, infezioni cro-niche

della gola e dei seni, eccessivo uso della voce (es. cantanti), eccesso di alcool, caffè, reflusso gastro-esofageo; a seconda dei

casi verranno impiegati, quindi, antibiotici, antiallergici, ecc., in

ogni caso occorrerà sospendere il fumo, mettere a riposo la voce

ed umidificare l’ambiente.

5. OTITE MEDIA ACUTA

Di importanza fondamentale è la pervietà delle tube di Eustachio

(Wald, Current Therapy 1998).

- Analgesici: (vedi cap. 1) utile il paracetamolo.

L’impiego della glicerina o dell’olio vegetale, a temperatura cor-porea,

nel canale auricolare può attenuare i dolori; avrebbe la

stessa efficacia degli analgesici topici (Otalgan gocce). È con-troindicato

in caso di rottura timpanica.

- Antibiotici (vedi cap. 19).

Data la frequente impossibilità di una differenziazione clini-ca

fra otiti batteriche e virali si somministri Amoxicillina (40

mg/Kg/die) di prima scelta per la sicurezza, l’efficacia e il basso

costo (Kaplan, Current Med. Diag. Treat. 1998)(Wald, Current

Therapy 1998), in alternativa Eritromicina (40 mg/Kg/die) o

Cotrimoxazolo (60 mg/Kg/die) oCefaclor (40 mg/Kg/die) o altre

cefalosporine orali. I germi più frequentemente in gioco sono

il pneumococco (35%) e l’haemophilus influenzae (25%) che

sono abitualmente sensibili agli antibiotici sopracitati. Il 20%

è sterile (Wald, Current Therapy 1998). Se dopo tre giorni non

c’è miglioramento rivalutare il quadro clinico.

In ogni caso il trattamento dovrà essere protratto per almeno

10-14 giorni anche se il miglioramento si ottiene in soli 2-3 gg

(Wald, Current Therapy 1998); il versamento può richiedere

anche oltre 6 settimane per riassorbirsi.

- Decongestionanti nasali (vedi cap. 39 par. 1) non vanno

impiegati per più di 10 giorni e non sono raccomandati a meno

che non sia su base allergica (Kaleida, Current Therapy 1994).

- Antiistaminici non hanno efficacia (Pensak, Current Therapy

1997).

- La perforazione timpanica può condurre alla comparsa di una

otite esterna che potrà permettere esami colturali ed instillazioni, è

riservata ai casi più gravi e refrattari (Kaplan, Current Med. Diag.

Treat. 1998).

Indicazioni (Kaleida, Current Therapy 1994):

6 diagnosi non certa o è importante identificare l’agente patogeno

6 dolori non controllabili con terapia medica

6 bambini molto malati6 membrana timpanica protuberante con dolori

6 insorgenza sotto terapia antibiotica

6 mancata risposta a 48 h di terapia antibiotica

6 pazienti con diminuite resistenze (neonati, immunodepressi, leucemie,

trapianti).

6 gravi infezioni associate (meningite, mastoidite, ascessi cerebrali).

6 recidiva entro una settimana

6 grave perdita dell’udito nonostante la terapia antibiotica.

- La Chemioprofilassi in caso di otite media recidivante: è da

limitare, nei periodi invernali, ai bambini che hanno presentato

3 o più episodi di otite media acuta in 6 mesi o 4 in un anno

o 2 episodi nei primi 6 mesi di vita (Wald, Current Therapy 1998).

Gli antibiotici di scelta sono l’Amoxicillina, l’Ampicillina e il

Ceflacor a dosaggi pari alla metà di quelli impiegati in fase

acuta da continuare per 6 mesi durante il periodo invernale

(Hughes, Current Therapy 1995).

Nei casi refrattari (due o tre episodi in meno di tre mesi sotto

terapia antibiotica o non guarigione di otiti bilaterali dopo 3 mesi

o monolaterali dopo 6 mesi) (Arnold, Current Therapy 1996)si

potranno impiegare localmente dei piccoli tubi per timpanostomia

per normalizzare la pressione intraauricolare. Questi hanno delle

grosse limitazioni e nel 30% richiedono ripetuti posizionamenti

con rischio di timpanosclerosi. Vengono fatti solo in anestesia

generale altrimenti è preferibile la sola miringotomia (Wald,

Current Therapy 1998). Nei bambini più piccoli può risultare utile

l’Adenoidectomia, anche se il volume non è aumentato (Kaplan,

Current Med. Diag. Treat. 1998). Nei bambini più grandi (4-8

anni) con versameto persistente dell’orecchio medio è utile

l’adenoidectomia associata a miringotomia bilaterale (Tucker,

Current Therapy 1993).

6. BRONCHITE

Acuta

6 Riposo a letto in ambiente confortevole.

6 Proibire il fumo al paziente ed ai visitatori.

6 Liquidi in quantità tali da prevenire la disidratazione; le

bevande calde favoriscono inoltre l’espettorazione.

6 Antitussigeni e mucolitici (vedi cap. 16).

6 Antibiotici (vedi cap. 19) anche se spesso sono virali (Doyle,

Current Therapy 1997).

Non indicati nelle forme lievi, andranno somministrati se dura

più di una settimana o l’escreato è purulento, anche se non c’è

febbre, o profilatticamente in corso di insufficienza cardiaca

o respiratoria, in bambini molto sintomatici, defedati. Tra i preferibili: Eritromicina o Tetraciclina o Amoxicillina

o Cotrimoxazolo per 10-14 gg o Azitromicina 500 mg seguiti

da 250 mg/die per 5 gg (Doyle, Current Therapy 1997)(Ecuyer,

The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).

Cronica

6 Rivedere cap. 34.

6 Allontanare le irritazioni croniche: agenti allergici, vapori

irritanti, fumo, ecc.; se non si provvede a quanto detto ogni

tentativo terapeutico è destinato a fallire.

6 Antitussigeni e fluidificanti (vedi cap. 16).

6 Antibiotici (vedi cap. 19) tipo Amoxicillina, Eritromicina,

Cotrimoxazolo, Doxiciclina o Cefuroxime per 10-14 gg.

Alternative efficaci ma più costose: l’Azitromicina per 3 gg o la

Claritromicina o un Chinolone di terza generazione (Gleckman,

Current Therapy 1998).

Indicati se l’escreato è purulento e durante le riacutizzazioni.

L’impiegato profilattico per alcuni giorni alla settimana nel

periodo invernale seleziona germi antibiotico-resistenti (Glec-kman,

Current Therapy 1998).

6 Nel caso sia presente broncospasmo vedi cap. 35.

6 In caso di cuore polmonare cronico vedi cap. 34.

6 Il vaccino antipneumococcico non previene le riacerbazioni

ma riduce il rischio di polmonite da pneumococco (Doyle,

Current Therapy 1997) viene da alcuni impiegato ma il beneficio

non è certo (vedi par. successivo). Utile il vaccino antiinfluenzale.

7. POLMONITE E BRONCOPOLMONITE BATTERICA

- Esami batteriologici ripetuti dell’escreato.

- Espettoranti: la cosa migliore è un’adeguata idratazione. - Antitussigeni (vedi cap. 16). Non necessari finché non è pre-sente

tosse insistente che affatica il paziente e impedisce il sonno.

- Antidolorifici (vedi cap. 1), antipiretici (vedi cap. 2).

- Ossigeno: viene somministrato a pazienti cianotici e/o

dispnoici.

- Antibiotici. In attesa di un’antibiotico-terapia

mirata vengono considerati di prima scelta l’Eritromicina asso-ciata

alla Cefuroxina che copre la maggior parte dei germi ec-cetto

le clamidie e le ricketsie o i nuovi macrolidi tipo Azitromici-na

(Greenberg, Current Therapy 1998)(The Med. Letter 1023;

1998). In alternativa Penicillina, Ampicillina, Amoxicillina,

Co-Trimoxazolo, Cefonicid, Vancomicina, Cefazolina, Ceftazi-dime

e Imipenem e i nuovi fluorochinoloni tipo Levofloxacina,

Trovafloxacina e Grepafloxacina (The Med. Letter 1023; 1998). Protocollo di terapia antibiotica per 21 giorni(Foner, Current Therapy 1995).

6 Streptococco: Cefazolina 1 gr/8 h o Cefuroxime 750 mg/8 h o Van-comicina

1 gr/12 h.

6 Stafilococco: Nafcillina 1,5-2 gr/4-6 h per 21-28 gg. Alternative Cefazo-lina,

Cotrimoxazolo, Clindamicina o Vancomicina ai dosaggi sopra riportati.

6 Anaerobi: Penicillina G 2 mil/4 h per 10-14 gg seguiti da Penicillina

V 0,5-1 gr/6 h per due settimane. Alternativa: Clindamicina 600 mg/8 h.

6 Micoplasma pneumoniae: Eritromicina 250 mg/6 h per 3 settimane,

alternative Tetraciclina 250 mg/6 h o Azitromicina o Claritromicina.

6 Legionella pneumoniae: Eritromicina 1 gr/6 h I.V. per 1-2 settimane

seguiti da 250 mg/6 h P.O. per 2 settimane. Alternativa Rifampicina 300

mg/8 h P.O.

6 Escherichia coli: Cefotaxime 2 gr/2 h; Ceftizoxime 2 gr/8 h, Ceftriaxone

2 gr/12 h, Ceftazidime 1-2 gr/8 h per 2 settimane. Alternativa Imipenem

500 mg/6 h o Aztreonam 1 gr/8 h.

6 Providencia: una Cefalospirina di 3

a

generazione come sopra per

2 settimane, alternative Cotrimoxazolo 90 mg/Kg/die. Clamidie: Tetracicline 500 mg/6 h per 14 gg o Eritromicina.

6 Francisella tularensis: Streptomicina 1 gr/12 h I.M. ! Tetraciclina

500 mg/6 h per 14 gg. Alternativa Cotrimoxazolo come sopra.

6 Iersinia pestis: come il precedente ma per 3 settimane.

6 Haemophilus influenzae: Cefuroxime 0,75 gr/8 h per 14 gg, alternativa

Cefalosporine di 3

a

generazione, Aztreonam, Azitromicina e Claritromicina.

6 Klebsiella pneumoniae: Cefalosporine di 3

a

generazione per 3 settimane,

alternative Cotrimoxazolo o Aztreonam o Aminoglicosidi.

6 Pseudomonas aeruginosa: Azlocillina o Piperacillina o Ticarcillina

o Aztreonam !Aminoglicoside per 3 settimane, alternativa Imipe-nem

!Aminoglicoside.

6 Acinobacter: Ticarcillina !Tobramicina per 2-3 settimane, alternativa

Imipenem 500 mg/6 h.

6 Serratia marcescens: Cotrimoxazolo per 2-3 settimane. Alternative:

Cefalosporine di 3

a

generazione !Aminoglicoside o Imipenem.

6 Enterobacter: Cotrimoxazolo per 2-3 settimane. Alternativa Amino-glicoside

!Imipenem.

- Evitare distensione addominale.

- Toracentesi se è presente versamento pleurico importante

che ostacola la respirazione.

- Digitale se è presente scompenso o tachicardia elevata (vedi

cap. 8).

Prevenzione

- Vaccino polivalente Pneumo 23 (vedi cap. 18), contenente

i polisaccaridi dei 23 pneumococchi più frequentemente in causa

(90%), può dare una protezione del 85-90% (Stanffer, Current

Med. Diag. Treat. 1998). La percentuale di successo si riduce con

l’età (Desforges,NewEngl.J.Med.328,1252;1993). È indicato

in pazienti ad alto rischio (bambini sopra due anni a rischio di

contrarre la malattia, pazienti con pneumopatie croniche, diabete,

assente o alterata funzione splenica, alcolismo, immunodepres-sione,

cardiopatie, epatopatie, età oltre 65 anni). Dose 0,5 cc I.M.

Richiamo ogni 6 anni (Drutz, Current Therapy 1998). Controin-dicazioni:

gravidanza. Sotto i due anni non dà buona protezione.

8. ALTRE POLMONITI

Polmonite da Pneumocystis carinii

Colpisce bambini piccoli con deficit immunitari, bambini leuce-mici

da 1 a 4 anni e pazienti affetti da AIDS.

- Ossigeno.

- Alimentazione con sonda.

- Evitare inutili stimolazioni (peso, bagno, ecc.). - Digitale, se sono presenti i segni di insufficienza cardiaca

o tachicardia eccessiva (vedi cap. 8).

- Antibiotico di prima scelta nei paziente non AIDS è sicu-ramente

il Cotrimoxazolo (Bactrim), nel paziente con AIDS

forse è preferibile questo o forse la Pentamidina Pentacarinat

f I.M. e I.U. 300 mg per aerosol 300 mg una volta al mese (vedi

cap. 64 par. 14).

- Inalazioni con balsamici (vedi cap. 16).

Polmonite da ipersensibilità, alveolite allergica

- Riconoscimento e allontanamento del fattore causale, è la

cosa più importante (Kaltreider, Current Therapy 1998).

- Cortisonici 1 mg/Kg/die di prednisone (vedi cap. 13) per 2-3 sett

se è presente sintomatologia importante e nelle forme progressive

(Kaltreider, Current Therapy 1998). La sospensione sarà graduale.

Per aerosol non sono efficaci.

L’effetto a lungo termine nel prevenire la progressione deve essere

stabilito (Kaltreider, Current Therapy 1998).

La mortalità a 5 anni può essere del 30% ed è dovuta princi-palmente

a fibrosi polmonare (Lopez, Current Therapy 1993).

Polmonite atipica primaria

- I casi lievi non richiedono terapia specifica anche se il

trattamento riduce la durata (Welliver, Current Therapy 1998).

- Nei casi più importanti sarà di scelta un’antibioticoterapia

con tetracicline o eritromicina o fluorochinoloni per 14 gg. Utili,

in alternativa, i nuovi macrolidi di tipo Azitromicina e Clari-tromicina

(vedi cap. 19) (Welliver, Current Therapy 1998).

- Non è disponibile vaccino.

Polmonite virale

- Terapia sintomatica

- Terapia antivirale abitualmente non indicata, può essere

impiegata l’Amantadina (vedi cap. 64) alle dosi di 100 mg/12 h

per 5 gg o la Ribavirina in dosi uguali o per aerosol per 3-5 gg

(Couch, Current Therapy 1998). L’Aciclovir può essere indicato

in caso di associata varicella o altre infezioni herpetiche specie

in pazienti immunodepressi (Salzer, Current Therapy 1997).

Polmonite da aspirazione o sindrome di Mendelson

Un impiego precoce degli antibiotici non è giustificato dopo

una inalazione di succhi gastrici perché non previene le infezionipolmonari ma seleziona germi resistenti (Stauffer, Current Med.

Diag. Treat. 1998).

I germi più frequentemente in causa sono i Bacteroides fragilis

e aerobi tipo Coli e Klebsiella utile quindi la Clindamicina 600

mg/6 h eventualmente associabile una cefalosporina di 3

a

gene-razione

(Foner, Current Therapy 1995).

L’uso di cortisonici non si è dimostrato utile (Stauffer, Current

Med. Diag. Treat. 1998).

Controllo della funzione respiratoria (vedi cap. 36).

Malattia del legionario

o Per approfondire: Yu, New Engl. J. Med. 337, 682; 1997.

- Terapia sintomatica, idratazione, controllo della funzionalità

epatica e renale.

- Terapia antibiotica: l’Eritromicina o meglio l’Azitromicina

sono di scelta (Muder, Current Therapy 1998) fino a migliora-mento,

per 3 settimane o per 2-3 mesi in caso di ascesso. Utile

anche la Rifampicina (300 mg/12 h) che non andrà impiegata

da sola perché genera resistenze (Korvick, Current Therapy

1997). Il Cotrimoxazolo e la Doxiciclina sono meno sicuri

mentre sono utili i chinoloni di terza generazione eventual-mente

associati alla Rifampicina e all’Imipenem (Muder, Current

Therapy 1998). Per la prevenzione sono utili le misure igieniche

(come disinfettare l’acqua) mentre la profilassi antibiotica è da

riservare agli immunodepressi.

Non disponibile un vaccino (Muder, Current Therapy 1998).

9. BRONCHIOLITE

- Ossigenazione al 40% o più, con umidificatore: rappresenta

probabilmente quanto di più utile in questi casi.

- Idratare il bambino senza sovraccaricarlo e correggere

l’acidosi (vedi cap. 23), trattare l’ipertermia (vedi cap. 2).

- Antibiotici (vedi cap. 19): se si sospetta una sovrapposizione

batterica o se è presente otite media concomitante. In oltre il

50% dei casi l’agente responsabile è il virus respiratorio

sinciziale, più raramente l’Adenovirus, il Mixovirus e il Virus

parainfluenzale. Utile nei casi più impegnati la Ribavirina (vedi

cap. 64) per aerosol 12-18 h/die per 3-5 gg.

- Digitale (vedi cap. 8): può essere impiegata per attenuare

tachicardia o per trattare un’eventuale insufficienza cardiaca

congestizia. Broncodilatatori: aumentano lo stato di agitazione e hanno

un’efficacia trascurabile dato che, in questo caso, la componente

broncospastica non è preminente.